Ricerca Pubblicazioni

Numerosi studi clinici di ampie dimensioni hanno dimostrato un effetto favorevole del trattamento con beta-bloccanti nei pazienti con scompenso cardiaco (heart failure, HF), in termini di mortalità complessiva, mortalità cardiovascolare e ospedalizzazioni. L’utilizzo dei beta-bloccanti è pertanto fortemente raccomandato dalle attuali linee guida internazionali, e rimane un elemento cardine nel trattamento farmacologico dell’HF. Sebbene diversi tipi di beta-bloccanti siano attualmente raccomandati per il trattamento dell’HF, non ci sono criteri per selezionare il miglior beta-bloccante in base alle caratteristiche del paziente, così come in base alla localizzazione e alla funzione dei recettori beta-adrenergici a livello del sistema cardiopolmonare. A questo riguardo, evidenze crescenti indicano notevoli differenze tra i diversi tipi di beta-bloccanti (bloccanti beta1-selettivi vs bloccanti beta1 e beta2-specifi ci), in termini di diffusione alveolocapillare e risposta dei chemocettori, fattori in grado di infl uenzare la qualità di vita e la prognosi dei pazienti con HF. Questa review suggerisce un nuovo algoritmo per scegliere tra gli agenti beta-bloccanti attualmente disponibili, sulla base della conoscenza della fi siopatologia cardiopolmonare. In particolare, partendo dalla fi siologia polmonare e da alcuni modelli sperimentali, si concentra sui meccanismi che stanno alla base della meccanica polmonare, dei chemocettori, e della compromissione dell’unità alveolo-capillare nello scompenso, per meglio comprendere il ruolo specifi co dei diversi tipi di recettori adrenergici e chiarire i possibili effetti dei differenti beta-bloccanti.

Obiettivo La presenza di diabete determina un aumento della mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco cronico (chronic heart failure, CHF) e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Alcuni studi hanno messo in dubbio la sicurezza dei bloccanti dei recettori -adrenergici (-bloccanti) in questa tipologia di pazienti. Il presente studio è stato condotto per verificare se -bloccanti e ACE-inibitori (ACE-I) possano esercitare effetti diversi sulla mortalità nei pazienti con CHF in presenza o in assenza di diabete. Disegno dello studio e metodi È stato condotto uno studio di coorte prospettico su un totale di 1797 pazienti con CHF reclutati tra il 2006 e il 2014, sottoposti a un follow-up medio di 4 anni. La dose di -bloccante è stata espressa come dose equivalente di bisoprololo (mg/die); la dose di ACE-I come dose equivalente di ramipril (mg/die). L’interazione tra la presenza di diabete e l’effetto della dose di farmaco sulla mortalità da tutte le cause è stata esaminata tramite regressione lineare secondo Cox. Risultati Il dosaggio di -bloccanti o ACE-I prescritto è risultato maggiore nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete. L’aumento del dosaggio di -bloccanti è risultato associato a una riduzione della mortalità nei pazienti con diabete (8,9% per mg/die; IC 95% CI da 5 a 12,6) e in quelli senza diabete (3,5% per mg/die; IC 95% da 0,7 a 6,3), con un effetto più marcato nei pazienti con diabete (P per interazione = 0,027). L’aumento del dosaggio di ACE-I è risultato associato a una riduzione della mortalità nei pazienti con diabete (5, 9% per mg/die; IC 95% da 2,5 a 9,2) e in quelli senza diabete (5.1% per mg/die; IC 95% da 2,6 a 7,6), di entità simile in entrambi i gruppi (P per interazione = 0,76). Conclusioni L’aumento del dosaggio dei -bloccanti si associa a un vantaggio prognostico più marcato nei pazienti scompensati con diabete concomitante rispetto a quelli senza diabete.

Scopi: Le informazioni sull’efficacia dei β-bloccanti nei pazienti con insufficienza cardiaca (heart failure, HF) e concomitante compromissione della funzione renale sono scarse; inoltre in questi pazienti i β-bloccanti sono sottoutilizzati. Metodi e risultati: Tramite la formula di Cockcroft-Gault e la normalizzazione per l’area della superficie corporea è stata stimata la funzione renale (eGFRBSA) in 2.622 pazienti con HF di classe III o IV secondo la New York Heart Association (NYHA), frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤35% e creatinina sierica 300 mmol/L (3,4 mg/dL) nel secondo Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. I pazienti sono stati divisi in 4 sottogruppi secondo il valore basale di eGFRBSA (45, 45-59,9, 60-74,9 e ≥75 mL/min/1,73 m2). Mediante modelli dei rischi proporzionali di Cox, aggiustati per fattori confondenti pre-specificati, sono stati valutati l’effetto di bisoprololo e la potenziale eterogeneità dell’effetto nei sottogruppi di eGFRBSA. Età più avanzata, sesso femminile, diabete ed eziologia ischemica erano più comuni nei sottogruppi con eGFRBSA ridotto. Il rischio associato all’utilizzo di bisoprololo, riguardo a mortalità per tutte le cause, la combinazione di mortalità per tutte le cause oppure ospedalizzazione per HF e ospedalizzazione per HF da sola, era 1,0 in tutte le categorie di eGFRBSA, senza alcuna interazione fra trattamento e funzione renale (p=0,81, p=0,66 e p=0,71, rispettivamente). Il tasso di interruzione del trattamento con bisoprololo era maggiore nei pazienti con eGFRBSA 45 mL/min/1,73 m2. Nonostante ciò, il beneficio assoluto di bisoprololo era maggiore nei pazienti con malattia renale cronica che in quelli senza. Conclusione: Gli effetti benefici di bisoprololo su mortalità e ospedalizzazione per l’aggravamento dell’insufficienza cardiaca non sono stati influenzati dal valore di eGFRBSA al basale. La compromissione della funzione renale non dovrebbe impedire l’utilizzo di bisoprololo nei pazienti con HF. (1)

Lo scompenso cardiaco (heart failure, HF) è una malattia che si osserva principalmente negli anziani, la cui prevalenza incrementa con l'aumentare dell'età. L’invecchiamento aumenta inoltre la multimorbilità, per cui i pazienti anziani con HF presentano tipicamente da cinque a sei comorbidità oltre alla patologia cardiaca sottostante. 1 I pazienti anziani hanno anche maggiori probabilità di avere uno scompenso cardiaco con frazione di eiezione (ejection fraction, EF) preservata (HFpEF), una condizione per la quale pochi trattamenti hanno mostrato una comprovata efficacia basata sull’evidenza. In questi pazienti, pertanto, la gestione dello scompenso cardiaco è indirizzata in gran parte alla gestione dei sintomi, nonché delle altre comorbidità cardiovascolari e non cardiovascolari. Di conseguenza, è possibile che il beneficio di eventuali trattamenti proposti risulti ridotto a causa del rischio concomitante di morbilità e mortalità correlato alle altre condizioni del paziente. 1 Pochi studi su larga scala hanno valutato l'impatto degli interventi farmacologici sui pazienti con HFpEF, e a causa dei risultati negativi degli studi condotti fino ad oggi le attuali raccomandazioni per il controllo di fattori di rischio come ipertensione, ischemia miocardica e fibrillazione atriale rimangono invariate. 1 I pazienti anziani con scompenso cardiaco ed EF ridotta (HFrEF), invece, sono stati scarsamente rappresentati nei trial clinici che hanno dimostrato i benefici degli ACE-inibitori e dei beta-bloccati, che rappresentano i capisaldi della gestione dei casi di HFrEF. 1 Per colmare questo gap, è stato condotto uno studio per determinare l'impatto di diverse dosi di beta-bloccanti sulla sopravvivenza e sulle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco in una coorte di pazienti anziani (età ≥75 anni e EF ≤35%) con HFrEF. Nello studio è stata osservata una significativa riduzione della mortalità in questa popolazione, indipendentemente dal dosaggio utilizzato. 2

Lo scompenso cardiaco (heart failure, HF) è la principale causa di mortalità a livello globale, con una prevalenza destinata ad aumentare nei prossimi anni, come conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione e della ridotta mortalità associata all’infarto miocardico (myocardial infarction, MI). La cardiopatia ischemica (ischemic heart disease, IHD) è la causa prevalente di entrambe le forme di HF, caratterizzate da frazione di eiezione (ejection fraction, EF) ridotta (HFrEF) o preservata (HFpEF). Mentre per i pazienti con HFrEF sono disponibili varie opzioni terapeutiche in grado di migliorare la sopravvivenza (beta-bloccanti, ACEIs/ARBs, ARNI, MRAs), le evidenze relative al trattamento della HFpEF sono più limitate, a causa dei numerosi aspetti ancora da chiarire relativi alla patogenesi di questa forma di HF (1). La presenza contemporanea di HF e coronaropatia (coronary artery disease, CAD) comporta un rischio aumentato di eventi avversi cardiaci (adverse cardiac events, ACE) oltre che un aumento della mortalità. In aggiunta all’impatto clinico, e agli effetti sulla QoL dei pazienti con HF, l’aumentata incidenza di ACE comporta un importante impatto economico, derivante soprattutto dai costi di ospedalizzazione (2).